La halitosis o mal aliento es una afectación bucal frecuente que compromete las relaciones sociales del paciente y en alguna ocasión puede encubrir un problema médico más importante. Si realizamos una búsqueda bibliográfica para evaluar la dimensión de este problema bucal, nos encontramos que es una situación que preocupa a la población en general, pero también a la comunidad científica. Una manera de afrontar el problema es plantearnos tres preguntas:

¿Qué es la halitosis?

Miyazaki en el año 2000 estableció una clasificación sencilla de la halitosis en relación con los procedimientos terapéuticos que precisan, y que incluye las causas de origen psicógeno. Así, incluye las siguientes categorías: halitosis verdadera (fisiológica o patológica), pseudohalitosis (no se objetiva por ningún método, pero el paciente percibe de forma subjetiva mal aliento) y halitofobia (paciente tratado de halitosis verdadera o pseudohalitosis que cree que sigue padeciendo halitosis).

Halitosis verdadera

Halitosis fisiológica (factores orales no patológicos)

1.- Aliento matutino: durante el sueño el flujo de saliva disminuye, no produciéndose el efecto detergente y queda estancada. Esto facilita el crecimiento incontrolado de bacterias gram negativas y anaerobias, que producen un gas maloliente y putrefacción de ácidos con la posterior producción de productos sulfurados.

2.- Edad: la calidad del aliento cambia con la edad. Desde la adolescencia a la media edad se hace progresivamente más áspero. En los ancianos, los cambios regresivos de las glándulas salivales, afectan a la calidad y cantidad de saliva, incluso con buena higiene dental. El aliento de los ancianos tiende a ser intenso y desagradable.

3.- Prótesis dentarias: dentaduras, puentes u ortodoncias pueden acumular restos de comida. Estas prótesis deben extraerse y ser limpiadas una vez al día o por un dentista periódicamente. Si se deja puesta una dentadura durante toda la noche, se produce un olor característico, dulzón pero desagradable, fácilmente reconocible.

4.- Saliva: el nivel de halitosis es inversamente proporcional al flujo de saliva. La masticación aumenta el flujo de saliva, lo que produce una limpieza de la cavidad oral y se reduce el mal olor. La xerostomía o boca seca causada por el sueño, tras largas conversaciones, por efecto secundario de medicación o por respiración nasal, también contribuye al mal olor.

La xerostomía (falta de salivación) crónica favorece las caries, infecciones, deshidratación y atrofia de las mucosas, y provoca acidificación de la saliva, que facilita el sobre crecimiento bacteriano, con incremento del porcentaje de gram negativos.

5.- Tabaco: crea un aliento característico, que incluso puede durar más de un día después de fumar. A veces es usado para enmascarar una halitosis. También se observa aliento de fumador en los fumadores pasivos.

6.- Hambre: el ayuno puede ser causa de halitosis. Los pacientes que se saltan una comida o que realizan una dieta hipocalórica tienen mayor nivel de halitosis.

7.-Comida: ciertos metabolitos procedentes de la ingesta pueden absorberse a nivel gastrointestinal, pasan a la circulación, se metabolizan en mucosa intestinal e hígado y se expulsan por los pulmones, como en el caso de la cebolla, el ajo, el pastrami o el alcohol. Los pulmones también excretan los productos del metabolismo de las proteínas y de las grasas, por eso los comedores de carne tienen peor aliento que los vegetarianos. Por otro lado, el contenido gástrico puede manifestarse al exterior a través de un eructo o un vómito. En estos casos es pasajero y responde bien a los métodos de higiene oral habitual.

Halitosis patológica

Causas orales: En un 85-90% de los pacientes con halitosis (tanto fisiológica como patológica), el olor se origina en la cavidad oral, el mal olor que procede del efecto de las bacterias de la boca, es producido por la putrefacción por gram negativos o por la proteólisis de los gram positivos.

Enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal y la gingivitis: es la causa más frecuente, pero un importante porcentaje de pacientes con halitosis no la padecen. La lengua puede oler peor si existe enfermedad periodontal. Los tres patógenos periodontales (treponema dentícola, porphiromas gingivalis y bacteroides forsythus) están asociados con el nivel de halitosis de la boca. Se produce por el depósito de microorganismos orales en la placa de los dientes o en la bolsa periodontal. La presencia de inflamación activa y hemorragia acentúan el proceso de putrefacción.

Causas extraorales

La ausencia de una etiología oral clara debe hacernos considerar la posibilidad de etiología orgánica a otros niveles.

Puede darse por causas:

1.- Nasales

2.-Sinusitis crónica

3.-Epiglotitis aguda (rara causa de halitosis).

4.-Anomalías craneofaciales: Paladar hendido.

5.- Enfermedades digestivas. Es menos frecuente de lo que se piensa. El esófago normalmente está colapsado, aunque ocasionalmente puede dejar escapar olor procedente del estómago, pero es raro que sea de forma permanente. Personas con dispepsia (gastritis, esofagitis, úlcera péptica), reflujo gastroesofágico o hernia de hiato pueden tener aliento fétido (aunque en caso de reflujo, el olor suele recordar a la comida más recientemente ingerida). Un esfínter esofágico debilitado permite la salida de olores gastrointestinales, infección por Helicobacter Pylori.

Tratamiento

Se realizaron 5 categorías según la etiología, para proporcionar unas guías clínicas de actuación, así como la necesidad de derivación a otro especialista: de TN-1 a TN-5 (del inglés, Treatment Needs). De este modo, la halitosis fisiológica precisa medidas del grupo TN-1, la halitosis secundaria a patología oral (TN-1 y TN-2), y la pseudohalitosis (TN-1 y TN-4) deben ser tratadas por un odontólogo. El tratamiento de la halitosis patológica extraoral (TN-1 y TN-3) debe ser manejada por el médico de familia o especialista, y el de la halitofobia (TN-1 y TN-5) por el médico de familia, psiquiatra o psicólogo11.

Clasificación de la halitosis según el tratamiento precisado (tn-treatment needs) miyazaki

La halitosis es una enfermedad que afecta a más del 50% de la población, pero es de los problemas poco estudiados en nuestras consultas de atención primaria.

Aunque se la considera más un problema social en relación con una higiene dental deficiente o con enfermedades de la cavidad oral, en ocasiones puede ser la manifestación de patología a otros niveles (perioral, respiratoria, digestiva) o incluso de una enfermedad psiquiátrica o sistémica grave. Por tanto, una primera aproximación debe incluir una historia clínica (dieta, fármacos, hábitos tóxicos, higiene dental, historia médica) y exploración física completa, así como una analítica general.

¿Por qué tenemos halitosis?

• El aliento puede variar por diversos motivos:
• El momento del día: tiene una relación inversa con el flujo de saliva, que disminuye durante la noche.
• El día del mes: empeora días antes y durante la menstruación.
• El aliento es peor al empezar a hablar.
• El olor que se presenta en la consulta puede ser o no el típico por el que acude, tanto en intensidad como en calidad. El típico paciente, que lo aqueja desde hace años, por lo que ha consultado ya a varios especialistas y ha intentado varios tratamientos. Muchos pacientes sufren más de un diagnóstico o cirugía (endoscopia de senos, amigdalectomía, gastroscopia o broncoscopia) por este motivo.

¿Cuáles son las causas de la halitosis?

El mal olor procedente de la cavidad oral se debe a la acción de bacterias localizadas principalmente en el dorso de la lengua (en el 90% de los casos) y en el surco gingival. La gran extensión lingual y su estructura papilada hace que se retengan en ella gran cantidad de restos de comida y desechos, cuya descomposición por la población microbiana presente, origina el mal olor, principalmente mediante la producción de Compuestos Volátiles de Sulfuro (CVS). En una boca sana, los restos celulares pasan a la saliva y son tragados y digeridos rápidamente, por lo que las bacterias no disponen de tiempo para realizar su acción putrefactiva y no se produce halitosis. La saliva lubrica y oxigena la cavidad oral, y posee propiedades antimicrobianas; por tanto, la cantidad y calidad de la saliva son importantes. Así, en los pacientes con xerostomía, la producción de saliva está disminuida, aumentando la posibilidad de producción de CVS, y con ello el mal olor.